Tratamiento con fludrocortisona en una paciente con cerebro perdedor de sal asociado a meningitis por criptococosis

Introducción: el cerebro perdedor de sal (CPS) es un síndrome de etiología confusa, responsable de un trastorno hidroelectrolítico de hiponatremia hipovolémica significativa, descrito en pacientes con afección del sistema nervioso central (SNC) por traumas o infecciones.
Objetivo: describir el caso de una paciente con CPS de presentación atípica, quien requirió fludrocortisona como opción
novedosa en su tratamiento.
Presentación del caso: mujer de 65 años que ingresó a urgencias por alteración en estado de conciencia, hiponatremia severa y signos vitales estables. No cursó con diarrea, emesis o fiebre. Se sospechó de síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética (SIADH) y se manejó con restricción hídrica que empeoró la hiponatremia. Tras identificar hemoconcentración y poliuria se orientó el diagnóstico a CPS, lo que dirigió a tratamiento con solución hipertónica complementado con fludrocortisona, esencial para alcanzar niveles de seguridad. Finalmente, se realizó una punción lumbar que confirmó meningitis por criptococosis como origen del síndrome.
Discusión y conclusión: el CPS tiene una presentación inusual y este caso demuestra que el tratamiento con fludrocortisona es útil para casos refractarios de origen infeccioso.

Maesaka JK, Imbriano L, Mattana J, Gallagher D, Bade N, Sharif S. Differentiating SIADH from cerebral/renal salt wasting: failure of the volume approach and need for a new approach to hyponatremia. J clin med. 2014;3(4):1373-85. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm3041373

Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. Nefrología. 2017;37(4):370-80. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021

Castellanos L, Cárdenas L, Carrillo ML. Revisión hiponatremia. Horiz Méd Lima. 2016;16(4):60-71. DOI: https://doi.org/10.24265/horizmed.2016.v16n4.10

Cui H, He G, Yang S, Lv Y, Jiang Z, Gang X, et al. Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion and Cerebral Salt-Wasting Syndromes in Neurological Patients. Front Neurosci. 2019;13. DOI: https://doi.org/10.3389/fnins.2019.01170

Yee AH, Burns JD, Wijdicks EF. Cerebral salt wasting: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Neurosurg Clin. 2010;21(2):339-52. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nec.2009.10.011

Sterns RH, Silver SM. Cerebral salt wasting versus SIADH: what difference? J Am Soc Nephrol. 2008;19(2):194-6. DOI: https://doi.org/10.1681/ASN.2007101118

Palmer BF. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends Endocrinol Metab. 2003 my.-jun.;14(4):182-7. DOI: https://doi.org/10.1016/S1043-2760(03)00048-1

Berendes E, Walter M, Cullen P, Prien T, Van Aken H, Horsthemke J, et al. Secretion of brain natriuretic peptide in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet. 1997;349(9047):245-9. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(96)08093-2

Leonard J, Garrett RE, Salottolo K, Slone DS, Mains CW, Carrick MM, et al. Cerebral salt wasting after traumatic brain injury: a review of the literature. Scand j trauma, resusc emerg med. 2015;23(1):1-7. DOI: https://doi.org/10.1186/s13049-015-0180-5

Pappas PG, Perfect JR, Cloud GA, Larsen RA, Pankey GA, Lancaster DJ, et al. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azole therapy. Clin Infect Dis. 2001;33(5):690-9. DOI: https://doi.org/10.1086/322597

Castañeda E, Lizarazo J. Protocolo de estudio y manejo de los pacientes con criptococosis. Infectio. 2012;16(3S). DOI: https://doi.org/10.1016/S0123-9392(12)70038-3

Colombo AC, Rodrigues ML. Fungal colonization of the brain: anatomopathological aspects of neurological cryptococcosis. Anais da Academia Brasileira de Ciências. 2015;87:1293-309. DOI: https://doi.org/10.1590/0001-3765201520140704

Misra UK, Kalita J, Kumar M, Tripathi A. A study of atrial and brain natriuretic peptides in tuberculous meningitis and acute encephalitis. Int J Tuberc Lung Dis. 2018;22(4):452-7. DOI: https://doi.org/10.5588/ijtld.17.0479

Tobin G, Chacko AG, Simon R. Evaluation of NT-ProBNP as a marker of the volume status of neurosurgical patients developing hyponatremia and natriuresis: A pilot study. Neurol India. 2018 sept.-oct.;66(5):1383-8. DOI: https://doi.org/10.4103/0028-3886.241401

Arieff AI, Gabbai R, Goldfine ID. Cerebral salt-wasting syndrome: diagnosis by urine sodium excretion. Am J Med Sci. 2017;354(4):350-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjms.2017.05.007

Gurnurkar S, Villacres S, Warner L, Chegondi M. Successful use of fludrocortisone in a child with refractory cerebral salt wasting syndrome: a case report and review of literature. Cureus. 2018;10(10). DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.3505

Manzanares W, Aramendi I, Langlois PL, Biestro A. Hiponatremias en el paciente neurocrítico: enfoque terapéutico basado en la evidencia actual. Med Intensiva. 2015;39(4):234-43. DOI: https://doi.org/10.1016/j.medin.2014.11.004

Misra UK, Kalita J, Kumar M. Safety and Efficacy of Fludrocortisone in the Treatment of Cerebral Salt Wasting in Patients With Tuberculous Meningitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology. 2018;75:1383-91. DOI: https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2018.2178

Hyponatremia
Hypovolemia
Cryptococcosis
Inappropriate ADH Syndrome
Water-Electrolyte Imbalance